В _____________ районный (городской)
суд ________________________ области
(края, республики)
ИСТЕЦ: _____________________________
(Ф.И.О., адрес)
ОТВЕТЧИК: __________________________
(наименование организации, адрес)
Цена иска _________________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного
повреждением здоровья
В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г. я работал на
__________________________________, в должности_______________________,
(наименование организации) (указать должность)
выполняя работу ______________________________ и получая заработную
(указать выполняемую работу)
плату в размере _________руб. в месяц.
"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых
обязанностей мне было причинено увечье _______________________________
______________________________________________________________________
(указать обстоятельства, при которых это произошло)
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения
ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________
______________________________________________________________________
(указать документы, подтверждающие вину ответчика)
По заключению ВТЭК от "__"_________19__г. степень утраты
профессиональной трудоспособности - _______%, в результате чего
я признан инвалидом _____ группы.
В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был
вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением
здоровья _____________________________________________________________
(указать, какие: расходы на лечение, дополнительное
_____________________________________________________________________
питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
_____________________________________________________________________
санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных
_____________________________________________________________________
средств, подготовку к другой профессии)
в сумме _____________________ руб.
"__"_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием
о возмещении вреда, однако ответ не получил.
В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ
ПРОШУ:
1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму
в размере части заработка, соответствующем степени утраты
трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение
понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.
Приложение:
1. Акт о несчастном случае
2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности
3. Справки о размере заработной плате до увечья и после
4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
5. Копия искового заявления для ответчика
Подпись
Дата
