В _____________ районный (городской)
                                  суд _______________________ области
                                  (края, республики)                  
                                  ИСТЕЦ: ____________________________ 
                                               (Ф.И.О., адрес)        
                                  ОТВЕТЧИК: __________________________
                                      (наименование организации, адрес)   
                                  ТРЕТЬЕ ЛИЦО: _______________________
                                               (Ф.И.О., адрес)        
                                  ЦЕНА ИСКА: _________________________          
                                                                      
 
                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ                          
                      о возмещении вреда в связи                      
                         со смертью кормильца                         
 
     В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г.  мой муж ______
_______________________ работал  на __________________________________, 
  (указать Ф.И.О.)                     (наименование организации)
в должности_______________________, выполняя работу __________________
             (указать должность)  
______________________________  и  получая  среднюю  заработную  плату 
(указать выполняемую работу)
в размере _________руб. в месяц.
 
     "__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых 
обязанностей он погиб ________________________________________________
______________________________________________________________________
        (указать обстоятельства, при которых это произошло)
 
     Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения
ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________
______________________________________________________________________
        (указать документы, подтверждающие вину ответчика)
 
     На иждивении мужа находились дети ______________________________
 _____________________________________________________________________
                (указать имена детей и даты их рождения)            
 
     "__"_________19__г. я передала ответчику заявление с требованием 
о возмещении вреда,  однако ответа не получила.
 
     В соответствии со ст.ст. 1088 - 1089 ГК РФ
                                                                      
     ПРОШУ:                                                           
                                                                      
     1. Обязать ответчика ежемесячно  выплачивать  мне денежную сумму 
 в размере среднего заработка мужа, что составляет  ____________ руб.
     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение
 понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.  
 
     Приложение:                                                      
     1. Акт о несчастном случае
     2. Копия свидетельства о смерти мужа
     3. Справка о размере заработной платы погибшего
     4. Копии свидетельств о рождении ребенка
     5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
     6. Копия искового заявления для ответчика
 
                                                                      
     Подпись                                                          
     Дата