В _____________ районный (городской)
                                  суд ________________________ области
                                  (края, республики)                  
                                  ИСТЕЦ: _____________________________
                                                (Ф.И.О., адрес)       
                                  ОТВЕТЧИК: __________________________
                                      (наименование организации, адрес)   
                                   Цена иска _________________________
                                                                      
 
                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ                          
                   о возмещении вреда, причиненного                   
                         повреждением здоровья                        
                                                                      
 
     В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г.  я  работал  на
__________________________________, в должности_______________________,
 (наименование организации)                       (указать должность)  
выполняя работу ______________________________  и  получая  заработную
                (указать выполняемую работу)
плату в размере _________руб. в месяц.
 
     "__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых 
обязанностей мне было причинено увечье _______________________________
______________________________________________________________________
        (указать обстоятельства, при которых это произошло)
 
     Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения
ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________
______________________________________________________________________
        (указать документы, подтверждающие вину ответчика)
 
     По  заключению  ВТЭК   от   "__"_________19__г.   степень  утраты
профессиональной      трудоспособности -  _______%,  в результате чего
я признан инвалидом _____ группы.
 
     В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был
вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением 
здоровья _____________________________________________________________
            (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное 
 _____________________________________________________________________
  питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, 
 _____________________________________________________________________
  санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных 
 _____________________________________________________________________
  средств, подготовку к другой профессии)
 в сумме _____________________ руб.
 
     "__"_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием 
о возмещении вреда,  однако ответ не получил.
 
     В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ
                                                                      
     ПРОШУ:                                                           
                                                                      
     1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму 
 в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты 
 трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________ руб.
     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение
 понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.  
 
                                                                      
     Приложение:                                                      
     1. Акт о несчастном случае
     2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности
     3. Справки о размере заработной плате до увечья и после
     4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
     5. Копия искового заявления для ответчика
                                                                      
     Подпись                                                          
     Дата