В _____________ районный (городской)       
                                  суд _______________________ области       
                                  (края, республики)                  
                                  от _________________________________   
                                         (Ф.И.О. заявителя, адрес)            
                                                                      
                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________
                                  _____________________________________
                                         (Ф.И.О. адрес)     

                


                                                      
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта регистрации рождения
                                                                      
 
     Я родился "___"_________19__ г. в _____________________________,
                                               (место рождения)      
 что было зарегистрировано _______________________ органом ЗАГСа. 
                            (указать наименование)
     Свидетельство о рождении было мною утрачено. 
     Я обращался в ______________________ орган ЗАГСа  с  заявлением о 
                   (указать наименование)
 выдаче  повторного  свидетельства  о  рождении,  но  мне  было в этом 
 отказано по причине ________________________________________________.
                                (указать причины)
     Установление факта регистрации рождения мне необходимо __________
 _____________________________________________________________________
                  (указать, для какой цели необходимо                 
 _____________________________________________________________________
           заявителю установление факта регистрации рождения)
 
     На основании ст.264 ГПК РФ                                    
                                                                      
     ПРОШУ:                                                           
                                                                      
     Установить факт регистрации моего рождения.
                                                                      
     Приложение:                                                      
     1. Документы, подтверждающие факт регистрации рождения 
     2. Справка ЗАГСа с отказом выдать повторное свидетельство 
     2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)                   
     4. Квитанция об уплате государственной пошлины 
 
                                                                      
     Подпись                                                          
     Дата