В __________________________________________

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, домашний адрес заявителя)

 

Заинтересованные лица: ______________________

(фамилия, имя, отчество, домашний адрес)

 

 




Заявление

об установлении факта нахождения на иждивении

 




Я, _________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

"___" _______19__ года рождения, с ____ ___ г. был(а) нетрудоспособным(ной) в связи с ________________________________________.

                                                                                                        (указать причины нетрудоспособности)

Все указанное время и до смерти ________________________________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего, дата смерти, родственные отношения с заявителем)

я находился(лась) на его иждивении, что подтверждается ___________________________________________________________________

                         (привести доказательства в обоснование заявления)

Установление факта нахождения на иждивении необходимо для ______________________________________________________________

                                                                                 (указать, в связи с чем возникла необходимость установления юридического факта)

 

Иных способов получить доказательства нахождения меня на иждивении у _____ _________________________________________ у меня нет, 

что подтверждается ______________________________________________________________________.

(привести доказательства)

В соответствии с п. 2 ст. 264 ГПК РФ

 

прошу:

Установить факт нахождения меня, _______________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

на иждивении ___________________ с __________ 199_ г. по ___________ 200_ г.

(фамилия, имя, отчество умершего)





Приложения:

1. Имеющиеся документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении.

2. Квитанция об уплате государственной пошлины.

3. Документы, подтверждающие невозможность получения документов, удостоверяющих факт нахождения на иждивении.

4. Копии заявления по числу заинтересованных лиц.

           

 

"___"_________ г.                                                             Подпись