В _____________ районный (городской)
                                  суд ________________________ области
                                  (края, республики)                  
                                  от _________________________________
                                         (Ф.И.О. заявителя, адрес)
                                                                      
                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________
                                  ____________________________________
                                         (Ф.И.О. адрес)     
                                                                      
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта нахождения на иждивении
                                                                      
 
     С  "___"_____________20___ г.    по    "___"______________20___ г. 
я, ________________________________,  находился на иждивении _________
      (указать свои Ф.И.О.)         
______________________________________________________________________.
           (указать Ф.И.О. и родственные отношения)         
 
      Нахождение меня на иждивении подтверждается ____________________
 _____________________________________________________________________.
           (привести доказательства)          
     Установление факта нахождения на  иждивении  мне  необходимо  для
 _____________________________________________________________________
             (указать, для какой цели необходимо заявителю 
 _____________________________________________________________________.
              установление факта нахождения на  иждивении)        
     Заинтересованные лица возражений по существу моего  заявления  не
 имеют.                                                               
     В соответствии со ст.264 ГПК РФ                            
                                                                      
     ПРОШУ:                                                           
                                                                      
     Установить факт нахождения меня, ________________________________
                                             (Ф.И.О. заявителя)      
 на иждивении _____________________________ с "___"____________ 20__ г.
                     (Ф.И.О.)                                
 по "___"____________ 20__ г.                                             
                                                                      
     Приложение:                                                      
     1. Документы,  подтверждающие   факт   нахождения   на
 иждивении 
     2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)                   
     3. Квитанция об уплате государственной пошлины 
 
                                                                      
     Подпись                                                          
     Дата