В _____________ районный (городской)
                                  суд ________________________ области
                                  (края, республики)                  
                                  от _________________________________
                                        (Ф.И.О. заявителя, адрес)     
                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННОЕ ЛИЦО: _____________               
                                  ____________________________________
                                   (наименование учреждения, выдавшего
                                    документ на предъявителя, и адрес)
                                                                      
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании утраченного документа недействительным
                                                                      
 
     "__"___________ 20__ г. учреждением _____________________________
                                          (указать, какое учреждение)
мне был выдан документ на предъявителя _______________________________
                                          (указать, какой документ)
     Указанный документ был мною утрачен  ____________________________
                                          (указать, при каких
 _____________________________________________________________________    
                         обстоятельствах)                        
 
     Указанный документ имел следующие отличительные признаки ________
 _____________________________________________________________________
                  (указать, какие признаки)
     В соответствии со ст.148 ГК РФ, ст.ст.294-300 ГПК РФ
          
                                                                      
     ПРОШУ:                                                           
                                                                      
     Признать документ на предъявителя ______________________________,
                                          (указать, какой документ)
 выданный мне учреждением ___________________________________________,
                                     (указать, какое учреждение)
 недействительным и восстановить мои права по утраченному документу.                                                    
                                                                      
 
     Приложение:                                                      
     1. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)
     2. Документы, подтверждающие права заявителя в отношении 
        утраченного документа
     3. Квитанция об уплате государственной пошлины
 
                                                                    
     Подпись                                                          
     Дата